Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V: Nachweise, PTV11 und Dokumentation für Ihre Praxis

Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V greift, wenn eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Patient:innen müssen dieses Systemversagen im Einzelfall nachweisen, üblich sind ein aktuelles PTV11-Formular mit Dringlichkeitsvermerk und ein dokumentiertes Kontaktprotokoll. Wie viele Nachweise nötig sind, entscheidet die einzelne Kasse. Stand: 25. August 2026. Dieser Artikel ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall.

Was regelt § 13 Abs. 3 SGB V genau?

Die gesetzliche Grundlage ist eindeutig formuliert:

Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...] Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt. (§ 13 Abs. 3 Satz 1 und 3 SGB V, gesetze-im-internet.de)

Für Leistungen von Psychotherapeut:innen gilt damit eine zusätzliche Voraussetzung. Die Behandlung muss bei einer Person erfolgen, die die Anforderungen des § 95c SGB V erfüllt (§ 95c SGB V, gesetze-im-internet.de). Verlangt sind dort die Approbation und eine abgeschlossene Weiterbildung beziehungsweise ein Fachkundenachweis in einem anerkannten Behandlungsverfahren. Das ist der rechtliche Kern, aus dem sich alles Weitere ableitet. Wie streng die Kassen den Nachweis eines Systemversagens im Einzelfall prüfen, ist damit noch nicht festgelegt, und genau darum geht es im Alltag der Praxen.

Wann kommt außertarifliche Psychotherapie überhaupt infrage?

Der übliche Weg beginnt bei der Terminservicestelle 116117. Sie muss innerhalb einer Woche einen Termin für die psychotherapeutische Sprechstunde anbieten, der höchstens vier Wochen in der Zukunft liegt. Bei einer aus der Sprechstunde heraus festgestellten Akutbehandlung verkürzt sich diese Frist auf maximal zwei Wochen (116117.de).

Kann die Terminservicestelle diese Fristen nicht einhalten oder findet sich trotz dokumentierter Anfragen bei mehreren Vertragstherapeut:innen kein zeitnaher Platz für eine notwendige Richtlinientherapie, entsteht der Ansatzpunkt für eine Kostenerstattung. Wichtig für die Beratung von Patient:innen: Eine erfolgte Sprechstunde allein reicht dafür in der Regel nicht, denn sie ist noch keine abgeschlossene Behandlung.

Warum ist der Nachweis eines Systemversagens Einzelfallprüfung?

Nach Einschätzung der Deutschen PsychotherapeutenVereinigung bleibt der Nachweis eines Systemversagens gesetzlich betrachtet eine Einzelfallprüfung, die Krankenkassen nicht verweigern können (DPtV, 17.07.2026). Es gibt keine bundeseinheitliche Zahl an Nachweisen, die für jede Kasse und jede Praxis gleichermaßen gilt.

Der Verband beobachtet zudem regionale Unterschiede: Innerhalb einer Stadt werden mehr Nachweise angefordert als in ländlichen Regionen (DPtV, 17.07.2026). Für Ihre Praxis bedeutet das, dass eine einmal bewährte Vorlage nicht automatisch bei jeder Kasse und in jeder Region ausreicht. Der Sachstand beruht auf Gesprächen des Verbands mit Kostenträgern, nicht auf einer neuen gesetzlichen Regelung.

Wie oft lehnen Krankenkassen Anträge tatsächlich ab?

Belastbare aktuelle Zahlen zur Ablehnungsquote sind rar. Eine DPtV-Befragung von 503 in Privatpraxen tätigen Psychotherapeut:innen aus dem Jahr 2022 bezog sich auf Fälle aus 2021. Die Kassen lehnten demnach im Schnitt 48 Prozent der Erstanträge ab, bei einer Bearbeitungsdauer von durchschnittlich 5,9 Wochen (DPtV, 11.02.2022). In 26 Prozent der Fälle verwiesen die Kassen laut derselben Befragung auf Behandlungsalternativen, etwa die Psychiatrie oder digitale Gesundheitsanwendungen.

Diese Zahlen sind mehrere Jahre alt und lassen sich nicht ohne Weiteres auf 2026 übertragen. Sie zeigen aber, warum eine saubere Dokumentation seit Jahren zum festen Bestandteil des Kostenerstattungsverfahrens gehört, unabhängig davon, wie hoch die Ablehnungsquote aktuell tatsächlich liegt.

Welche Nachweise brauchen Patient:innen und Praxen typischerweise?

Aus den Rückmeldungen der Fachverbände und der gängigen Praxis lässt sich eine Grundausstattung ableiten. Verbindlich festgelegt ist sie nicht, sie zeigt aber, worauf Kassen üblicherweise schauen:

• Ein aktuelles PTV11-Formular aus der psychotherapeutischen Sprechstunde, das den Bedarf an ambulanter Psychotherapie und nach Möglichkeit die Dringlichkeit bestätigt.

• Eine gesonderte Begründung der Dringlichkeit, falls die Kasse über den Vermerk auf dem PTV11 hinaus danach fragt.

• Ein Kontaktprotokoll mit Datum, Praxis oder Kassensitz, Kontaktweg und dem konkreten Ergebnis jeder Anfrage bei Vertragstherapeut:innen.

• Ein Nachweis der Anfrage bei der Terminservicestelle 116117 samt Datum und Ergebnis, wenn dieser Weg zusätzlich verlangt wird.

• Das formlose Antragsschreiben an die Kasse mit Verweis auf § 13 Abs. 3 SGB V und den beigefügten Nachweisen.

Wie viele einzelne Absagen davon konkret nötig sind, hängt von der Kasse und der Region ab. Fragen Sie im Zweifel direkt bei der zuständigen Kasse nach, welchen Umfang sie im aktuellen Fall erwartet, bevor Sie den Antrag einreichen.

Was ist mit Absagelisten aus derselben Praxisgemeinschaft?

Ein Punkt, den die DPtV ausdrücklich anspricht: Listen mit Absagen von Psychotherapeut:innen aus derselben Praxisgemeinschaft werden von Kostenträgern häufig kritisch bewertet (DPtV, 17.07.2026). Der Verdacht liegt nahe, dass eine Absage aus derselben Adresse mehrfach als eigenständiger Nachweis eingereicht wird, ohne dass tatsächlich unabhängige Anfragen dahinterstehen.

Für Praxen heißt das praktisch: Wenn Sie Patient:innen bei der Suche unterstützen, sollten die dokumentierten Anfragen echte, unabhängige Kontakte zu unterschiedlichen Praxen oder Kassensitzen abbilden. Eine einzelne pauschale Absageliste ersetzt keine individuelle Anfrage und schwächt im Zweifel die Position im Verfahren, statt sie zu stärken.

Wie dokumentieren Praxen Anfragen und Absagen am saubersten?

Die DPtV empfiehlt Praxen, Patient:innen eine Tabelle zur Dokumentation der Absagen weiterzugeben, statt einzelne Nachweise lose zu sammeln (DPtV, 17.07.2026). Sinnvolle Spalten sind Datum, angefragte Praxis, Kontaktweg, Ergebnis und, wenn vorhanden, der Name der Ansprechperson.

Diese Tabelle ist im Kern ein kleines Dokumentationsprojekt, das denselben Prinzipien folgt wie die therapeutische Dokumentation selbst: nachvollziehbar, chronologisch und ohne Lücken. Was in der klinischen Dokumentation als Umfang und Sorgfalt gefordert wird, gilt für den Nachweis im Kostenerstattungsverfahren im Kleinen ebenso, siehe dazu den Überblick zu Umfang und Zeitaufwand der Therapiedokumentation. Bewahren Sie die Tabelle und alle Anlagen mindestens bis zum Abschluss des Verfahrens einschließlich eines möglichen Widerspruchs auf.

Was gilt für das PTV11-Formular konkret?

Das PTV11 heißt offiziell Individuelle Patienteninformation und wird zum Ende der psychotherapeutischen Sprechstunde ausgehändigt (KBV, Psychotherapie). Angekreuzt wird dort, dass ambulante Psychotherapie erforderlich ist, und ob sie zeitnah erforderlich ist. Dieses zweite Feld ist der Dringlichkeitsvermerk, auf den sich die Kassen im Verfahren beziehen. Ohne ein aktuelles PTV11 ist der fachliche Bedarf gegenüber der Kasse nicht belegt, planen Sie es deshalb als erste Unterlage ein.

Eine Kasse hat der DPtV im Gespräch zugesichert, dass in ihrem Verfahren probatorische Sitzungen nicht pauschal erforderlich seien, wenn ein Sprechstundentermin mit Dringlichkeitsbescheinigung auf dem PTV11 vorliegt (DPtV, 17.07.2026). Auch diese Kasse macht eine Einschränkung: Sind über die Terminservicestelle freie Probatorik-Termine verfügbar, müssen diese in Anspruch genommen werden. Das ist die Zusage einer einzelnen Kasse aus einem konkreten Gespräch, keine bundesweit geltende Regel. Andere Kostenträger können probatorische Sitzungen weiterhin verlangen, bevor sie eine Kostenerstattung bewilligen.

Wie steht es um die Rechnungsstellung bei Kostenerstattung?

Zu diesem Punkt gibt es nach Angaben der DPtV bislang keine Einigung mit den Kassen (DPtV, 17.07.2026). Gemeinsame Abrechnungsempfehlungen der Verbände werden von einzelnen Kostenträgern nicht als bindend anerkannt. Praktisch bedeutet das für Ihre Praxis, dass Sie sich bei jeder Kasse einzeln absichern sollten, welche Angaben auf der Rechnung erwartet werden.

Unabhängig vom Kostenerstattungsverfahren gelten für die private Rechnungsstellung an sich die üblichen GOÄ-Grundlagen. Einen Einstieg dazu bietet der Überblick zur Privatpraxis-Abrechnung nach GOÄ. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V unterscheidet sich davon: Hier zahlt am Ende die gesetzliche Kasse, nicht die private Krankenversicherung wie bei der Kostenerstattung für Privatpatient:innen.

Warum könnte das Thema ab 2027 wichtiger werden?

Der Bundestag hat am 10. Juli 2026 das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz beschlossen, seit dem 30. Juli 2026 ist es in Kraft (KBV, 30.07.2026). Es führt die Psychotherapie ab dem 1. Januar 2027 zurück in eine gedeckelte Gesamtvergütung, und die DPtV hat dazu am 19. August 2026 eine eigene FAQ veröffentlicht (DPtV, 19.08.2026). Details zur Reform und zur Honorarkürzung, die bislang gerichtlich vorerst ausgesetzt ist und deren Hauptsacheverfahren noch offen ist, haben wir im Artikel zur GKV-Reform eingeordnet.

Eine gedeckelte Gesamtvergütung bedeutet aus unserer Einschätzung tendenziell weniger Spielraum für zusätzliche Kassensitze und Kapazitäten. Das könnte die Wartezeiten auf einen regulären Therapieplatz mittelfristig eher verlängern als verkürzen, was wiederum mehr Fälle in Richtung Kostenerstattung treiben würde. Eine offizielle Verbindung zwischen der Budgetierung und steigenden Kostenerstattungszahlen ist zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch keine belegte Tatsache, sondern eine naheliegende Vermutung.

Was Praxen nicht versprechen sollten

Auch mit guter Dokumentation bleibt Kostenerstattung ein Einzelfallverfahren. Vermeiden Sie in der Kommunikation mit Patient:innen bestimmte Zusagen, die sich rechtlich nicht halten lassen.

Versprechen Sie nicht, dass probatorische Sitzungen generell nie nötig sind. Belegt ist diese Zusage bislang für eine einzelne Kasse, und auch dort nur, solange die Terminservicestelle keine freien Probatorik-Termine anbietet. Nennen Sie keine feste Zahl an Absagen, die überall als ausreichender Nachweis gilt, denn die Anforderungen unterscheiden sich je nach Kasse und Region. Versprechen Sie keine Erstattung vor der Entscheidung der Kasse, auch wenn die Dokumentation vollständig aussieht. Und stellen Sie klar, dass die Erstattungshöhe an eine kassenseitige Vergütungsgrenze gebunden sein kann, die von der tatsächlich gestellten Rechnung abweicht.

Strukturierte Dokumentation kann diesen Prozess organisatorisch erleichtern. Werkzeuge wie Vorlagen für das Kontaktprotokoll, feste Rechnungsangaben und ein durchsuchbarer Überblick über frühere Anträge nehmen Praxen einen Teil der Verwaltungsarbeit ab, ohne die inhaltliche Prüfung zu ersetzen. Genau in diesem organisatorischen Teil setzt clarathy an, etwa mit strukturierten Vorlagen für Doku und Abrechnung.

Fazit

Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V bleibt ein Einzelfallverfahren, bei dem die einzelne Kasse über Umfang und Anzahl der Nachweise entscheidet. Ein aktuelles PTV11 mit Dringlichkeitsvermerk und ein sauberes, tabellarisches Kontaktprotokoll bilden die Grundausstattung, die Kassen üblicherweise erwarten. Bundeseinheitliche Regeln gibt es dazu nicht, ebenso wenig eine feste Zusage, dass probatorische Sitzungen überall entfallen. Mit der Budgetierung ab 2027 könnte das Thema an Bedeutung gewinnen, auch wenn ein direkter Zusammenhang bislang nicht belegt ist. Wer Anfragen und Absagen von Anfang an strukturiert dokumentiert, steht im Zweifel besser da, unabhängig davon, wie eine einzelne Kasse am Ende entscheidet.

Häufige Fragen

Wie viele Nachweise brauche ich für die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V?

Es gibt keine bundeseinheitliche Zahl. Der Nachweis eines Systemversagens ist eine Einzelfallprüfung der jeweiligen Kasse, und die Anforderungen unterscheiden sich regional, in Städten wird häufiger mehr verlangt als auf dem Land. Fragen Sie im Zweifel direkt bei der Kasse nach dem erwarteten Umfang.

Ist eine probatorische Sitzung für die Kostenerstattung immer notwendig?

Nein, aber sie ist auch nicht generell entbehrlich. Eine Kasse hat im Gespräch mit der DPtV zugesichert, probatorische Sitzungen nicht pauschal zu verlangen, wenn ein Sprechstundentermin mit Dringlichkeitsbescheinigung auf dem PTV11 vorliegt. Sind über die Terminservicestelle freie Probatorik-Termine verfügbar, müssen diese aber genutzt werden. Andere Kostenträger können probatorische Sitzungen weiterhin verlangen.

Was gehört auf das PTV11-Formular für die Kostenerstattung?

Das PTV11, offiziell Individuelle Patienteninformation, wird zum Ende der psychotherapeutischen Sprechstunde ausgehändigt. Angekreuzt wird dort, dass ambulante Psychotherapie erforderlich ist, und ob sie zeitnah erforderlich ist. Dieses zweite Feld ist der Dringlichkeitsvermerk. Ohne ein aktuelles PTV11 ist der fachliche Bedarf gegenüber der Kasse nicht belegt.

Wie dokumentiere ich Absagen von Vertragstherapeut:innen richtig?

Am saubersten in einer Tabelle mit Datum, angefragter Praxis, Kontaktweg und konkretem Ergebnis. Absagelisten aus derselben Praxisgemeinschaft werden von Kassen häufig kritisch gesehen, deshalb sollten die dokumentierten Anfragen echte, unabhängige Kontakte zu unterschiedlichen Praxen abbilden.

Wird die Kostenerstattung durch die GKV-Reform 2027 wichtiger?

Die Budgetierung ab 1. Januar 2027 könnte die Kapazität regulärer Kassensitze mittelfristig eher einschränken als ausweiten, was Wartezeiten verlängern könnte. Ein belegter Zusammenhang zwischen der Reform und steigenden Kostenerstattungszahlen besteht zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch nicht, es handelt sich um eine naheliegende Einschätzung.