Therapiedokumentation: Pflicht, Umfang und wie viel Zeit sie wirklich kostet
Was die Dokumentationspflicht tatsächlich verlangt, was in die Akte gehört und wo der Aufwand im Praxisalltag wirklich entsteht. Eine fachliche Orientierung für die eigene Praxis.
Die kurze Antwort
Die Dokumentationspflicht verlangt, dass Sie zu jeder Behandlung zeitnah eine Behandlungsakte führen, in Papierform oder elektronisch (§ 630f BGB). Hinein gehören die fachlich wesentlichen Inhalte, also Anamnese, Diagnosen, Befunde, Verlauf und Maßnahmen, nicht das Wortprotokoll der Sitzung. Die Akte ist zehn Jahre aufzubewahren und auf Verlangen einsehbar. Eine belastbare deutsche Minutenzahl für den Zeitaufwand gibt es nicht; der größte Teil entsteht nicht durch die Pflicht selbst, sondern durch ihre Organisation.
Dokumentation gehört zu den Pflichten, über die in der Ausbildung wenig und im Praxisalltag dafür umso mehr geflucht wird. Sie ist rechtlich verbindlich, sie ist fachlich sinnvoll, und sie kostet Zeit, die an anderer Stelle fehlt. Dieser Artikel ordnet beides: was die Dokumentationspflicht tatsächlich verlangt, und wo der Aufwand im Alltag wirklich entsteht. Eine Vorbemerkung vorweg: Das hier ist eine fachliche Orientierung, keine Rechtsberatung.
Was die Dokumentationspflicht wirklich verlangt
Was schreibt § 630f BGB zur Führung der Behandlungsakte vor?
§ 630f BGB verpflichtet jede behandelnde Person, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte zu führen, in Papierform oder elektronisch. Spätere Berichtigungen und Änderungen sind erlaubt, aber nur, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden; das gilt ausdrücklich auch für die elektronische Akte. Für Psychotherapeut:innen wiederholt sich diese Pflicht im Berufsrecht nahezu wortgleich: Die Muster-Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer verlangt in § 9 dieselbe Akte im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Die Landeskammern setzen das nahezu inhaltsgleich um, sodass die konkrete Pflicht von der jeweiligen Landes-Berufsordnung abhängt, im Kern aber überall gleich aussieht.
Welche Rechte haben Patient:innen bei der Akteneinsicht, und wie lange muss die Akte aufbewahrt werden?
Patient:innen steht nach § 630g BGB auf Verlangen unverzüglich vollständige Einsicht in die Akte zu, und die Akte ist grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Patient:innen können außerdem Abschriften verlangen; eine Verweigerung der Einsicht ist nur in engen Ausnahmen möglich und muss begründet werden. Die zehnjährige Aufbewahrung gilt, soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen. Was daraus folgt, ist unspektakulär, aber relevant: Die Akte ist kein privates Gedächtnisprotokoll, sondern ein Dokument, das im Zweifel gelesen wird. Das ist weniger eine Drohung als eine Maßgabe dafür, wie ausführlich sinnvoll ist.
Was in die Sitzungsdokumentation gehört
Hinein gehören alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. § 630f Abs. 2 BGB und § 9 der Muster-Berufsordnung führen denselben Katalog:
| Bestandteil | Was konkret gemeint ist |
|---|---|
| Anamnese | die Vorgeschichte, die der Behandlung zugrunde liegt |
| Diagnosen | die gestellten Diagnosen |
| Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse | durchgeführte Untersuchungen und ihre Ergebnisse |
| Befunde | erhobene Befunde |
| Therapien und ihre Wirkungen | angewandte Therapien und ihre Wirkungen |
| Eingriffe und ihre Wirkungen | vorgenommene Eingriffe und ihre Wirkungen |
| Einwilligungen und Aufklärungen | eingeholte Einwilligungen und erfolgte Aufklärungen |
Das entscheidende Wort ist "wesentlich". Verlangt ist nicht das Wortprotokoll einer Sitzung, sondern das, was fachlich trägt: der Verlauf, die Begründung therapeutischer Entscheidungen, Veränderungen im Befund, vereinbarte nächste Schritte. Wer jede Äußerung mitschreibt, dokumentiert nicht gründlicher, sondern unschärfer. Die fachliche Relevanz ist der Maßstab, nicht die Vollständigkeit des Gesprächs.
Was sie im Praxisalltag kostet
Eine belastbare deutsche Zahl dafür, wie viele Minuten die reine Dokumentation pro Sitzung in der ambulanten Psychotherapie kostet, gibt es soweit belastbar nicht; wer Ihnen eine präzise Minutenzahl nennt, hat sie in aller Regel geschätzt. Was es gibt, sind zwei Annäherungen:
| Quelle | Kennzahl | Einschränkung |
|---|---|---|
| Bürokratieindex der Kassenärztlichen Bundesvereinigung | rund 60 Arbeitstage pro Jahr und Praxis allein für Bürokratie | erfasst die gesamte Verwaltung, nicht nur die Behandlungsdokumentation; stammt aus dem vertragsärztlich-psychotherapeutischen Bereich, nicht aus der reinen Privatpraxis |
| Sinsky und Kolleg:innen, Annals of Internal Medicine | rund zwei Stunden Akten- und Schreibtischarbeit je Stunde direkter Zeit mit Patient:innen; etwa 49 Prozent Akten und Verwaltung gegenüber etwa 27 Prozent direktem Kontakt am Praxistag | US-Ärzt:innen, nicht deutsche Psychotherapeut:innen; Zahlen lassen sich nicht eins zu eins übertragen |
Der Bürokratieindex erfasst Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen ausdrücklich gemeinsam; als Beleg dafür, dass Verwaltung einen erheblichen Teil der Arbeitswoche bindet, taugt er, als exakte Dokumentationszahl nicht. Die Studie von Sinsky und Kolleg:innen hat den Tagesablauf ambulant tätiger Ärzt:innen in den USA vermessen; als Hinweis darauf, in welche Richtung sich der Aufwand bewegt, sobald Dokumentation ungünstig organisiert ist, ist sie aussagekräftig, auch wenn sich die Zahlen nicht unmittelbar auf deutsche Psychotherapeut:innen übertragen lassen.
Wo die Zeit wirklich verloren geht
Der größte Teil des wahrgenommenen Aufwands steckt nicht in der Pflicht selbst, sondern in der Art, wie sie organisiert ist. Nimmt man die beiden Annäherungen aus dem vorigen Abschnitt zusammen, zeigt sich ein Muster, das viele aus der eigenen Praxis kennen.
Drei Stellen kosten regelmäßig am meisten. Die erste ist das verzögerte Dokumentieren: Wer abends fünf Sitzungen aus dem Gedächtnis rekonstruiert, braucht länger und schreibt ungenauer als jemand, der direkt im Anschluss notiert. Die zweite ist das leere Feld: Aus dem Nichts formulieren kostet mehr Zeit als ein bestehendes Gerüst auszufüllen. Die dritte ist der Werkzeugwechsel: Wer für Notizen, Diagnosen und Aufbewahrung drei oder vier getrennte Systeme zusammenstückelt, verliert Zeit nicht am Inhalt, sondern an den Übergängen dazwischen.
Das ist die gute Nachricht in der Sache. Die Pflicht selbst lässt sich nicht verkürzen, sie ist Teil sorgfältiger Behandlung. Die Organisation drumherum lässt sich sehr wohl verbessern, und genau dort liegt die Zeit, die zurückzuholen ist.
Vier Hebel, den Aufwand zu senken
Zeitnah dokumentieren. Der unmittelbare zeitliche Zusammenhang ist ohnehin gefordert. Ihn ernst zu nehmen ist nicht nur rechtlich sauberer, sondern auch schneller, weil das Rekonstruieren entfällt. Wenige Minuten direkt nach der Sitzung schlagen eine halbe Stunde am Abend.
An einem Gerüst entlang schreiben. Eine Vorlage, die sich am gesetzlichen Inhaltskatalog orientiert, also Anamnese, Befund, Verlauf, Maßnahmen und nächste Schritte, nimmt die Entscheidung "Was muss hier eigentlich rein" aus jeder einzelnen Sitzung heraus. Das Feld ist nicht mehr leer, es will nur gefüllt werden.
Sprechen statt tippen. Diktieren ist für viele deutlich schneller als Schreiben, gerade bei längeren Verlaufseinträgen. Das gesprochene Wort lässt sich später kürzen, das ist leichter, als ein leeres Feld zu beginnen.
Transkription und Struktur automatisieren. Software kann das Gesprochene verschriftlichen und entlang einer Struktur vorsortieren, sodass aus der Sitzung ein Entwurf wird, den Sie nur noch fachlich prüfen und freigeben. Genau an diesem Punkt setzt clarathy an. Bei einem solchen Werkzeug zählt für die eigene Praxis vor allem, wo die Daten liegen und wer Zugriff hat: clarathy verarbeitet auf deutschen Servern nach DSGVO, Namen werden vor der Verarbeitung entfernt, und der fachliche letzte Schritt bleibt bei Ihnen. Die Entscheidung, was in der Akte steht, trifft nicht das Werkzeug.
Fazit
Die Dokumentationspflicht ist klar umrissen: eine zeitnah geführte Akte mit den fachlich wesentlichen Inhalten, zehn Jahre aufbewahrt, auf Verlangen einsehbar. An diesem Kern lässt sich wenig drehen, und das sollte man auch nicht wollen. Was sich drehen lässt, ist die Organisation darum herum. Der größte Teil der Zeit, über die im Alltag geflucht wird, steckt nicht in der Pflicht, sondern in verzögertem Schreiben, leeren Feldern und zu vielen getrennten Werkzeugen. Wer dort ansetzt, gewinnt Zeit zurück, ohne an der fachlichen Substanz zu sparen.
