Was gehört in die Therapiedokumentation?
In die Akte gehören alle fachlich wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse, von der Anamnese bis zu Therapien und ihren Wirkungen. Was § 630f BGB fordert und was fachlich sinnvoll ist.
In die Therapiedokumentation gehören alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. § 630f Abs. 2 BGB nennt ausdrücklich Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Ein wörtliches Sitzungsprotokoll verlangt das Gesetz nicht. Dieser Beitrag ordnet den Rechtsstand von Juli 2026 fachlich ein und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall.
| Inhalt | Gesetzlich gefordert? | Rechtsgrundlage |
|---|---|---|
| Anamnese | Ja | § 630f Abs. 2 BGB, § 9 Abs. 2 MBO-PT |
| Diagnosen | Ja | § 630f Abs. 2 BGB |
| Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde | Ja | § 630f Abs. 2 BGB |
| Therapien und ihre Wirkungen | Ja | § 630f Abs. 2 BGB |
| Einwilligungen und Aufklärungen | Ja | § 630f Abs. 2 BGB |
| Arztbriefe, Befundberichte Dritter | Ja, aufzunehmen | § 630f Abs. 2 Satz 2 BGB |
| Indikationsstellung, Behandlungsplan, Behandlungsziele | Fachlich geboten | § 630a Abs. 2 BGB, fachlicher Standard |
| Wörtliches Gesprächsprotokoll | Nein | keine Rechtsgrundlage |
Was muss laut § 630f Abs. 2 BGB in die Akte?
§ 630f Abs. 2 BGB verlangt, alle aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Das Gesetz benennt die Kerninhalte ausdrücklich. Dazu zählen Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen.
Der Wortlaut lautet: "in der Behandlungsakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen." Arztbriefe sind nach Satz 2 in die Akte aufzunehmen.
Entscheidend ist das Wort insbesondere. Die Liste ist ein Mindestkatalog, keine abschließende Aufzählung. Maßstab bleibt die fachliche Wesentlichkeit für die Behandlung. Der Katalog stammt aus dem allgemeinen Behandlungsrecht, deshalb spielen Eingriffe in der Psychotherapie kaum eine Rolle, während Anamnese, Diagnosen, Therapien und ihre Wirkungen den Kern bilden.
Seit einer BGB-Reform, die im Februar 2026 in Kraft getreten ist, spricht das Gesetz von der Behandlungsakte statt wie früher von der Patientenakte. Gemeint ist dasselbe. Den größeren Zusammenhang von Pflicht, Umfang und Zeitaufwand haben wir im Doku-Leitfaden beschrieben.
Gilt für Psychotherapeut:innen dasselbe wie im BGB?
Ja, und das Berufsrecht sichert es zusätzlich ab. § 9 Abs. 2 der Muster-Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer übernimmt die Formulierung aus § 630f Abs. 2 BGB nahezu wortgleich und nennt denselben Inhaltskatalog. Der einzige sichtbare Unterschied: Die Berufsordnung spricht weiterhin von der Patientenakte.
Die Muster-Berufsordnung (MBO-PT) ist eine Vorlage der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK). Verbindlich wird sie erst, wenn die jeweilige Landespsychotherapeutenkammer sie in ihre eigene Berufsordnung übernimmt, was inhaltsgleich geschieht. Für den Dokumentationsinhalt ergibt sich daraus dieselbe Pflicht wie aus dem BGB.
Zusätzlich verlangt die Muster-Berufsordnung, vor Behandlungsbeginn in der Regel eine diagnostische Abklärung mit anamnestischen Erhebungen vorzunehmen sowie eine Indikationsstellung und einen Gesamtbehandlungsplan zu erstellen. Diese Schritte gehören damit ebenfalls in die Dokumentation, weil sie die fachliche Grundlage der Behandlung bilden.
Was ist fachlich sinnvoll, aber nicht ausdrücklich Pflicht?
Neben dem Pflichtkatalog gibt es Inhalte, die fachlich sinnvoll, aber im Gesetz nicht einzeln benannt sind. Dazu zählen die laufende Verlaufsdokumentation je Sitzung, die Fortschreibung des Behandlungsplans, Ergebnisse eingesetzter Testverfahren und wichtige Absprachen. Sie tragen die Behandlung und belegen später, dass wesentliche Maßnahmen tatsächlich getroffen wurden.
Der beweisrechtliche Grund dafür steht in § 630h Abs. 3 BGB. Danach wird vermutet, dass eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde, wenn sie entgegen § 630f BGB nicht in der Akte aufgezeichnet ist. Nicht dokumentiert heißt im Haftungsfall also: nicht geschehen. Das macht die saubere Dokumentation der wesentlichen Schritte zum Eigenschutz.
Diese fachlich sinnvollen Inhalte sind kein Widerspruch zum Pflichtkatalog, sondern seine praktische Umsetzung. Wer den Verlauf nachvollziehbar festhält, dokumentiert genau die wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, die § 630f Abs. 2 BGB verlangt.
Wie ausführlich muss eine Therapiedokumentation sein?
So vollständig wie fachlich erforderlich, nicht so ausführlich wie möglich. § 630f Abs. 2 BGB knüpft an die fachliche Wesentlichkeit an, nicht an ein Maximum. Die verbreitete Sorge, Dokumentation müsse möglichst umfangreich sein, geht am Gesetz vorbei.
Maßstab ist, ob eine fachkundige dritte Person die Behandlung anhand der Akte nachvollziehen könnte. Entscheidungsrelevante Schritte gehören hinein, wörtliche Gesprächsmitschriften nicht. Eine Akte, die jede Gesprächswendung protokolliert, erfüllt keine zusätzliche Pflicht.
Zu viel Dokumentation kann sogar Nachteile haben. Patient:innen haben ein Recht auf Einsicht in ihre Akte, und nach § 11 der Muster-Berufsordnung unterliegen auch dort festgehaltene persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen grundsätzlich diesem Einsichtsrecht. Was aufgeschrieben wird, sollte fachlich begründet und einsichtsfest formuliert sein.
Was ändert sich bei digitaler und KI-gestützter Dokumentation?
Am Inhalt nichts, an der Form einiges. Für elektronische Akten gilt derselbe Inhaltskatalog wie für Papierakten. Hinzu kommen zwei technische Anforderungen: ein nachvollziehbarer Änderungsverlauf und die Sicherheit der gespeicherten Daten.
§ 630f Abs. 1 BGB verlangt, dass Berichtigungen und Änderungen nur zulässig sind, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen wurden, ausdrücklich auch für elektronisch geführte Akten. § 10 der Muster-Berufsordnung ergänzt, dass die Daten sicher zu verwahren und gegen unbefugten Zugriff zu schützen sind, auch bei elektronischer Speicherung.
Wo KI-Werkzeuge mitarbeiten, etwa bei der Transkription einer Sitzung, gelten für den fertigen Text dieselben Inhalts- und Sicherheitsregeln. Was dabei erlaubt ist, ordnen wir im Beitrag KI in der Therapie: Was ist erlaubt und was nicht? ein, die datenschutzrechtliche Seite im Beitrag DSGVO, Schweigepflicht und digitale Tools. Ein Werkzeug wie clarathy verarbeitet die Inhalte cloudbasiert auf Servern in Deutschland und entfernt Namen vor jedem Modellaufruf. Die KI bleibt opt-in, die fachliche Verantwortung für den Akteninhalt bleibt bei Ihnen.
Wie lange die fertige Akte danach aufzubewahren ist, steht im Beitrag Aufbewahrungsfrist der Therapiedokumentation.
Fazit
In die Therapiedokumentation gehört der Pflichtkatalog aus § 630f Abs. 2 BGB, im Berufsrecht gespiegelt durch § 9 der Muster-Berufsordnung: Anamnese, Diagnosen, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Maßstab ist die fachliche Wesentlichkeit, nicht ein Maximum an Umfang.
Wer die wesentlichen Schritte nachvollziehbar festhält, erfüllt die Pflicht und schützt sich zugleich vor der Beweislastregel des § 630h Abs. 3 BGB. Bei digitaler Dokumentation kommen Änderungsverlauf und Datensicherheit hinzu. Den vollständigen Überblick über Pflicht, Umfang und Zeitaufwand bietet der Doku-Leitfaden.
Häufige Fragen
Was muss ich in der Therapie dokumentieren?
Sie müssen alle fachlich für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse festhalten. § 630f Abs. 2 BGB nennt ausdrücklich Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen und ihre Ergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe und Befundberichte Dritter gehören ebenfalls in die Akte.
Muss ich jede Therapiesitzung wörtlich protokollieren?
Nein. Das Gesetz verlangt kein wörtliches Sitzungsprotokoll, sondern die Aufzeichnung der wesentlichen Maßnahmen und ihrer Ergebnisse nach § 630f Abs. 2 BGB. Entscheidend ist, dass eine fachkundige dritte Person den Behandlungsverlauf anhand der Akte nachvollziehen kann. Reine Gesprächsmitschriften sind nicht gefordert.
Gehören persönliche Notizen in die Patientenakte?
Persönliche Eindrücke und subjektive Wahrnehmungen, die in der Patientenakte festgehalten werden, sind Teil der Akte. Nach § 11 der Muster-Berufsordnung unterliegen sie grundsätzlich dem Einsichtsrecht der Patient:innen. Formulieren Sie solche Einträge deshalb fachlich begründet. Eine Einsicht darf nur bei erheblichen therapeutischen Gründen eingeschränkt werden.
Wie ausführlich muss eine Therapiedokumentation sein?
So vollständig wie fachlich erforderlich, nicht so ausführlich wie möglich. § 630f Abs. 2 BGB stellt auf die fachliche Wesentlichkeit ab. Maßstab ist, ob die Behandlung anhand der Akte nachvollziehbar ist. Mehr Umfang erfüllt keine zusätzliche Pflicht und kann beim Einsichtsrecht sogar Nachteile bringen.
Was passiert, wenn ich eine wesentliche Maßnahme nicht dokumentiere?
Fehlt die Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme, wird nach § 630h Abs. 3 BGB vermutet, dass sie nicht getroffen wurde. Im Haftungs- oder Streitfall kehrt sich damit faktisch die Beweislast zu Ihren Lasten um. Deshalb schützt eine vollständige Dokumentation der wesentlichen Schritte auch Sie selbst.
